南京市建邺区人民法院网站

2011年,刘某某的母亲李某为其在某保险公司投保“附加××少儿重大疾病保险”，李某足额支付了保险费。

2021年，刘某某被某医院诊断为“背部交界恶性肿瘤（左背部侵袭性纤维瘤）”，病理会诊结果为“本例符合侵袭性纤维瘤病”。后刘某某在某肿瘤医院进行化疗治疗。2022年，经某医院门诊病历诊断为“多发性纤维瘤病”。

李某向某保险公司申请赔付，某保险公司出具《理赔决定通知书》，认为本次保险事故不符合合同中（未达重大疾病标准）保险责任约定，对附加××少儿重大疾病保险不同意承担保险责任。

本案争议的焦点为刘某某所患疾病是否属于保险责任范围，即对保险合同 “恶性肿瘤”如何解释。

一种观点认为，首先，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》目录分类，刘某某的主要诊断疾病编码属于“D48”序列，在该分类中属于“动态未定或动态未知的肿瘤”，而非“恶性肿瘤”。故刘某某所患疾病不属于“恶性肿瘤”的范围。其次，从病理诊断来看，根据《ICD-0-3国际肿瘤分类》，肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加3位数字或4位数字表示，在4位数后加“/”和1位数字，表示肿瘤的性质。编码的第五位数为0代表肿瘤，良性；编码的第五位数为1代表肿瘤，良性或恶性未肯定；编码的第五位数为3代表肿瘤，恶性；编码的第五位数为6代表肿瘤，转移性；编码的第五位数为9代表肿瘤，恶性，原发性或转移性未肯定。侵袭性纤维瘤病的疾病编码第五位数为1，因此代表良性或恶性未肯定，而非恶性。故从病理诊断来看，刘某某所患疾病亦不属于恶性肿瘤，因此刘某某所患疾病不属于保险责任的范围。

另一种观点认为，原、被告双方对保险合同有争议，该保险合同系采用保险人提供的格式条款订立，并通过一般定义方式和列举式排除方式进行了限制性的解释。按照《中华人民共和国保险法》第三十条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条规定，结合本案实际情况，对于刘某某所患疾病性质，应以医院诊断结果为准，并结合附加××少儿重大疾病保险条款进行界定，采取了一般定义方式和列举式排除方式进行释义，但未明确认定交界恶性肿瘤是否属于恶性肿瘤，在排除的疾病中也未列明交界恶性肿瘤。刘某某所患“背部交界恶性肿瘤（左背部侵袭性纤维瘤）”与普通“纤维瘤”不同，普通的“纤维瘤”术后几乎不会复发，而“背部交界恶性肿瘤（左背部侵袭性纤维瘤）”具有浸润周围正常组织的侵袭性，且刘某某术后多次多点复发，采用类似恶性肿瘤的方式进行化疗治疗。交界恶性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别，刘某某及李某作为普通人一般无法分辨，案涉保险条款中未明确交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，不足以提示投保人注意到该医学术语所体现的恶性肿瘤的包含范围。因此，案涉保险条款中的“恶性肿瘤”应理解为具有浸润和破坏周围正常组织能力的肿瘤，不包含合同约定的六种疾病。根据在案病理报告，刘某某所患“背部交界恶性肿瘤”的特征与该理解相符，且不属于六种免责疾病之内，因此刘某某所患疾病属于保险责任的范围。

笔者倾向于第二种观点，保险公司作为专门的保险机构，应当确保对于含专业术语保险条款所做的解释明确清晰，排除歧义。如果对于专业术语的解释涉及的专业术语表明文义与实质含义有较大区别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险公司应就上述差别进行揭示。本案中，“交界恶性”与“恶性”极易产生歧义，如果不对二者差别进行区分，极易对作为被保险的普通人造成混淆。保险公司提供的案涉保险条款中未明确交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，不足以提示投保人注意到该医学术语所体现的恶性肿瘤的包含范围，故立足保险条款本身的约定和刘某某所患疾病的实际诊疗情况，综合考虑恶性肿瘤与交界性恶性肿瘤的专业含义，对保险公司提供的合同条款适用对其不利解释的原则，认定刘某某所患疾病属于保险责任范围。（金融法庭李莎郦）