复议申请人（申请执行人/被执行人/利害关系人）：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，住……，联系方式：……（若为法人或其他社会团体，则为：申请执行人：申请执行人×××，住所地：……）
委托诉讼代理人：×××，……
（以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
申请执行人×××与被执行人×××……（写明案由）一案，复议申请人不符××××人民法院（××××）……执异……号执行裁定，申请复议。
请求事项
……
事实和理由
……
此 致
××××法院
附：
1．复议申请人的身份证明
2．相关证据材料
3．送达地址和联系方式
……
复议申请人（签名或印章）
××××年××月××日
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